Вызначаецца як паражэнне дробных сасудаў, микроангиопатия назіраецца пры розных паталогіях. Ён можа выклікаць пакуты ў розных органах з вельмі рознымі наступствамі ў залежнасці ад таго, звязаны ён з дыябетам (дыябетычная мікраангіяпатыя) або з сіндромам тромбатычнай мікраангіяпатыі. Органныя паразы (слепата, нырачная недастатковасць, паліорганныя паразы і г.д.) назіраюцца ў найбольш цяжкіх выпадках, а таксама ў выпадку затрымкі або няўдачы лячэння.

Вызначэнне

Микроангиопатия вызначаецца як пашкоджанне дробных крывяносных сасудаў, у прыватнасці артэрыёл і артэрыёл капіляраў, якія забяспечваюць органы. Гэта можа адбыцца пры розных умовах:

• Дыябетычная микроангиопатия - гэта ўскладненне цукровага дыябету 1 або 2 тыпу. Паражэнне сасудаў звычайна знаходзіцца ў воку (рэтынапатыя), нырках (нефрапатыя) або нервах (неўрапатыя). Такім чынам, гэта можа выклікаць пашкоджанне зроку аж да слепаты, нырачнай недастатковасці ці нават пашкоджання нерваў.
• Тромботическая микроангиопатия ўваходзіць у групу захворванняў, пры якіх адбываецца закаркаванне дробных сасудаў тромбамі (адукацыя агрэгатаў крывяных пласцінак). Гэта выяўляецца ў розных сіндромах, звязаных з парушэннямі крыві (нізкі ўзровень трамбацытаў і эрытрацытаў) і недастатковасцю аднаго або некалькіх органаў, такіх як ныркі, мозг, кішачнік або сэрца. Найбольш класічнымі формамі з'яўляюцца тромботическая тромбоцитопеническая пурпуру, або сіндром Мошовица, і гемалітыка-ўрэмічны сіндром. 

Прычыны

Дыябетычная мікраангіапатыя

Дыябетычная микроангиопатия ўзнікае ў выніку хранічнай гіперглікеміі, якая выклікае пашкоджанне сасудаў. Гэтыя паразы ўзнікаюць позна, дыягназ часта ставіцца пасля 10-20 гадоў прагрэсавання захворвання. Яны з'яўляюцца тым больш раннімі, калі ўзровень цукру ў крыві дрэнна кантралюецца лекамі (занадта высокі глікаваны гемаглабін, або HbA1c).

Пры дыябетычнай рэтынапатыі лішак глюкозы спачатку прыводзіць да лакалізаваных микроокклюзиям сасудаў. Затым ствараюцца невялікія пашырэнні сасудаў уверх па плыні (мікраанеўрызмы), што прыводзіць да дробных кровазліццяў (кропкавыя кровазліцці ў сятчатку). Гэта пашкоджанне крывяносных сасудаў прыводзіць да з'яўлення дрэнна абрашаных участкаў сятчаткі, якія называюцца ішэмічнымі ўчасткамі. На наступнай стадыі на паверхні сятчаткі анархічна разрастаюцца новыя анамальныя пасудзіны (новые сосуды). У цяжкіх формах гэтая пролиферативная рэтынапатыя выклікае слепату.

Пры дыябетычнай нефрапатыі микроангиопатия выклікае паражэнне сасудаў, якія забяспечваюць клубочкам ныркі, структур, прызначаных для фільтрацыі крыві. Аслабленыя сценкі сасудаў і дрэннае абрашэнне ў канчатковым выніку пагаршаюць працу нырак.

Пры дыябетычнай нейропатии пашкоджанне нерваў з'яўляецца вынікам микроангиопатии ў спалучэнні з прамым пашкоджаннем нервовых валокнаў з-за лішку цукру. Яны могуць закранаць перыферычныя нервы, якія кантралююць мышцы і перадаюць адчуванні, або нервы вегетатыўнай нервовай сістэмы, якія кантралююць функцыянаванне ўнутраных органаў.

Тромбатычная микроангиопатия

Тэрмін тромботическая микроангиопатия абазначае захворванні з вельмі рознымі механізмамі, нягледзячы на ​​іх агульныя моманты, прычыны якіх не заўсёды вядомыя.

Тромботическая тромбоцитопеническая пурпуру (ТТП) часцей за ўсё мае аутоіммунные паходжанне. Арганізм выпрацоўвае антыцелы, якія блакуюць функцыю фермента ADAMTS13, які звычайна прадухіляе агрэгацыю трамбацытаў у крыві. 

У больш рэдкіх выпадках узнікае пастаянны дэфіцыт ADAMTS13, звязаны са спадчыннымі мутацыямі.

Гемалітыка-ўрэмічны сіндром (ГУС) у пераважнай большасці выпадкаў ўзнікае ў выніку інфекцыі. Розныя інкрымінаваныя бактэрыяльныя штамы вылучаюць таксін пад назвай шыгатаксін, які атакуе сасуды. Але ёсць таксама спадчынныя ГУС, звязаныя з ракам, ВІЧ-інфекцыяй, трансплантацыяй касцявога мозгу або прыёмам некаторых лекаў, у прыватнасці, супрацьракавых.

Дыягнастычны

Дыягназ микроангиопатии ў першую чаргу заснаваны на клінічным аглядзе. Лекар можа правесці розныя абследавання ў залежнасці ад кантэксту ўзнікнення і сімптомаў, напрыклад:

• вочнага дна або ангіяграфія для выяўлення і кантролю дыябетычнай рэтынапатыі,
• вызначэнне мікраальбуміна ў мачы; аналіз на креатініна ў крыві ці мачы для кантролю функцыі нырак,
• аналіз крыві, каб праверыць нізкі ўзровень трамбацытаў і эрытрацытаў у крыві,
• пошук інфекцый,
• візуалізацыя (МРТ) для пашкоджання мозгу

Зацікаўленых людзей

Дыябетычныя микроангиопатии сустракаюцца адносна часта. Каля 30-40% дыябетыкаў маюць рэтынапатыю на розных стадыях, або каля мільёна чалавек у Францыі. Гэта асноўная прычына слепаты ў прамыслова развітых краінах ва ўзросце да 50 гадоў. Дыябет таксама з'яўляецца асноўнай прычынай тэрмінальнай нырачнай недастатковасці ў Еўропе (ад 12 да 30%), і ўсё большая колькасць дыябетыкаў тыпу 2 патрабуе дыялізу.

Значна радзей сустракаюцца тромботические микроангиопатии:

• Частата PPT ацэньваецца ў 5-10 новых выпадкаў на мільён жыхароў у год, з перавагай у жанчын (3 жанчыны хворыя на 2 мужчын). Спадчынная ЧТВ, якая назіраецца ў дзяцей і нованароджаных, з'яўляецца вельмі рэдкай формай тромботической микроангиопатии, у Францыі выяўлена ўсяго некалькі дзясяткаў выпадкаў.
• Частата SHU таго ж парадку, што і PPT. Дзеці з'яўляюцца асноўнымі мішэнямі інфекцый, якія выклікаюць іх у Францыі, HUS у дарослых часцей бывае з-за інфекцый, заражаных падчас падарожжа (у прыватнасці, узбуджальнікам дызентрыі).

Фактары рызыкі

Рызыка дыябетычнай микроангиопатии можа павялічвацца генетычнымі фактарамі. Артэрыяльная гіпертэнзія і ў цэлым сардэчна-сасудзістыя фактары рызыкі (залішняя вага, павышэнне ўзроўню ліпідаў у крыві, курэнне) могуць быць абцяжарваючымі фактарамі.

PPT можа спрыяць цяжарнасць.

Дыябетычная мікраангіапатыя

Сімптомы дыябетычнай микроангиопатии ўзнікаюць падступна. Эвалюцыя маўчыць да з'яўлення ускладненняў:

• парушэнні гледжання, звязаныя з рэтынапатыяй,
• стомленасць, праблемы з мачавыпусканнем, высокае крывяны ціск, страта вагі, парушэнні сну, курчы, сверб і г.д. у выпадку нырачнай недастатковасці,
• боль, здранцвенне, слабасць, паленне або паколванне пры перыферычных нейропатиях; дыябетычная ступня: інфікаванне, язва або дэструкцыя глыбокіх тканін ступні з высокім рызыкай ампутацыі; сэксуальныя праблемы, засмучэнні стрававання, мачавыпускання або сэрца, калі нейропатия закранае вегетатыўную нервовую сістэму ...

Тромбатычная микроангиопатия

Сімптомы разнастайныя, і часцей за ўсё ўзнікаюць.

Абвал ўзроўню трамбацытаў (тромбацытапенія) у ПТТ выклікае крывацёк, якое выяўляецца з'яўленнем чырвоных плям (пурпуру) на скуры.

Анемія, звязаная з нізкім узроўнем эрытрацытаў, можа выяўляцца моцнай стомленасцю і дыхавіцай.

Боль у органах моцна адрозніваецца, але часта значная. У цяжкіх выпадках можа адразу адбыцца пагаршэнне зроку, парушэнні ў канечнасцях, неўралагічныя (спутанность свядомасці, кома і г.д.), сардэчныя або стрававальныя засмучэнні і г.д. Паражэнне нырак, як правіла, умеранае пры ПТТ, але можа быць цяжкім пры ГУС. Бактэрыі, адказныя за HUS, таксама з'яўляюцца прычынай часам крывавай дыярэі.

Лячэнне дыябетычнай микроангиопатии

Медыкаментознае лячэнне дыябету

Медыкаментознае лячэнне цукровага дыябету дазваляе адтэрмінаваць з'яўленне микроангиопатии і абмежаваць наступствы паразы сасудаў. Ён заснаваны на гігіенічных і дыетычных мерапрыемствах (адпаведная дыета, фізічная актыўнасць, зніжэнне масы цела, адмова ад тытуню і г.д.), на кантролі ўзроўню цукру ў крыві і на ўстанаўленні адпаведнага медыкаментознага лячэння (супрацьдыябетычныя прэпараты або інсулін).

Лячэнне дыябетычнай рэтынапатыі

Афтальмолаг можа прапанаваць лячэнне лазернай фотакаагуляцыі, накіраванае на раннія паразы сятчаткі, каб прадухіліць іх прагрэсаванне.

На больш прасунутай стадыі варта разгледзець панретинальную фотакаагуляцыю (PPR). Затым лазернае лячэнне закранае ўсю сятчатку, за выключэннем макулы, якая адказвае за цэнтральны зрок.

Пры цяжкіх формах часам неабходна хірургічнае лячэнне.

Лячэнне дыябетычнай нефрапатыі

На стадыі тэрмінальнай нырачнай недастатковасці неабходна кампенсаваць парушэнне функцыі нырак альбо з дапамогай дыялізу, альбо звяртаючыся да трансплантацыі (перасадцы) ныркі.

Лячэнне дыябетычнай нейропатии

Для барацьбы з нейропатической болем можна выкарыстоўваць розныя класы прэпаратаў (протівоэпілептіческій сродкі, супрацьсутаргавыя сродкі, трыціклічэскіх антыдэпрэсанты, Опіоідные анальгетыкі). Сімптаматычнае лячэнне будзе прапанавана ў выпадку млоснасці або ваніты, парушэнняў транзіту, праблем з мачавой бурбалкай і г.д.

Тромбатычная микроангиопатия

Тромботические микроангиопатии часта апраўдваюць ўстанаўленне экстранага лячэння ў аддзяленні інтэнсіўнай тэрапіі. Доўгі час прагнозы былі даволі змрочныя, бо не было падыходнага лячэння і неэфектыўная дыягностыка. Але былі дасягнуты поспехі, якія цяпер дазваляюць лячыць у многіх выпадках.

Медыкаментознае лячэнне тромботической микроангиопатии

У асноўным ён заснаваны на абмене плазмы: апарат выкарыстоўваецца для замены плазмы пацыента плазмай добраахвотнага донара. Гэта лячэнне дазваляе забяспечыць бялок ADAMTS13, які мае дэфіцыт у PTT, а таксама пазбавіць кроў пацыента ад аутоантител (HUS аутоіммунного паходжання) і бялкоў, якія спрыяюць адукацыі тромбаў.

У дзяцей, якія пакутуюць ГУС, звязаным з шыгатаксінам, зыход часта спрыяльны без неабходнасці абмену плазмы. У астатніх выпадках плазмаабмен варта паўтараць да нармалізацыі колькасці трамбацытаў. Яны досыць эфектыўныя, але могуць прадстаўляць рызыку ўскладненняў: інфекцый, трамбозаў, алергічных рэакцый…

Яны часта звязаны з іншымі метадамі лячэння: кортікостероіды, антиагреганты, моноклональные антыцелы і г.д.

Лячэнне інфекцый антыбіётыкамі павінна быць індывідуальным.

Лячэнне спадарожных сімптомаў 

Пры экстранай шпіталізацыі могуць спатрэбіцца рэанімацыйныя мерапрыемствы. Уважліва сочаць за з'яўленнем неўралагічных або кардыялагічных сімптомаў.

У доўгатэрміновай перспектыве часам назіраюцца такія наступствы, як нырачная недастатковасць, што апраўдвае тэрапеўтычнае лячэнне.

Нармалізацыя цукру ў крыві і барацьба з фактарамі рызыкі - адзіная прафілактыка дыябетычнай микроангиопатии. Яно павінна спалучацца з рэгулярным назіраннем за функцыяй вачэй і нырак.

Антыгіпертэнзіўнага прэпараты аказваюць ахоўнае дзеянне на ныркі. Пажадана таксама скараціць спажыванне харчовых бялкоў. Варта пазбягаць прыёму некаторых лекаў, таксічных для нырак.

Прафілактыка тромботических микроангиопатий немагчымая, але можа спатрэбіцца рэгулярны кантроль, каб пазбегнуць рэцыдываў, асабліва ў людзей з ТТП.