змест
Што такое эпілепсія?
эпілепсія з'яўляецца распаўсюджаным нервова-псіхічным захворваннем з хранічным латэнтным характарам плыні. Нягледзячы на гэта, для захворвання характэрна ўзнікненне раптоўных эпілептычнага прыпадку. Яны абумоўлены з'яўленнем шматлікіх ачагоў спантанага ўзбуджэння (нервовых разрадаў) у асобных участках галаўнога мозгу.
Клінічна такія прыступы характарызуюцца часовым засмучэннем сэнсарных, рухальных, псіхічных і вегетатыўных функцый.
Частата выяўлення дадзенага захворвання складае ў сярэднім 8-11% (класічны разгорнуты прыступ) сярод агульнай папуляцыі насельніцтва любой краіны, незалежна ад кліматычнага становішча і эканамічнага развіцця. Фактычна кожны 12-ы чалавек часам адчувае тыя ці іншыя мікрапрыкметы эпілепсіі.
Пераважная большасць людзей лічаць, што эпілепсія невылечная і з'яўляецца своеасаблівай «боскай карай». Але сучасная медыцына цалкам абвяргае такое меркаванне. Протівоэпілептіческій прэпараты дапамагаюць здушыць захворванне ў 63% пацыентаў, а ў 18% значна паменшыць яго клінічныя праявы.
Асноўнае лячэнне - працяглая, рэгулярная і пастаянная медыкаментозная тэрапія са здаровым ладам жыцця.
Прычыны эпілепсіі розныя, СААЗ аб'яднала іх у наступныя групы:
Ідыяпатычнай - гэта выпадкі, калі захворванне перадаецца па спадчыне, часта праз дзясяткі пакаленняў. Арганічна мозг не пашкоджваецца, але ёсць спецыфічная рэакцыя нейронаў. Гэтая форма непаслядоўная, і курчы ўзнікаюць без бачных прычын;
Сімптаматычная – заўсёды ёсць прычына для развіцця ачагоў паталагічных імпульсаў. Гэта могуць быць наступствы траўмы, інтаксікацыі, пухліны або кісты, заганы развіцця і г. д. Гэта самая «непрадказальная» форма эпілепсіі, так як прыступ можа быць справакаваны самым нязначным раздражняльнікам, такім як спалох, стомленасць або спякота;
Криптогенный – немагчыма дакладна ўсталяваць сапраўдную прычыну ўзнікнення нехарактэрных (несвоечасовых) імпульсных ачагоў.
Калі ўзнікае эпілепсія?
Курчы ў многіх выпадках назіраюцца ў нованароджаных дзяцей з высокай тэмпературай цела. Але гэта не значыць, што ў будучыні ў чалавека будзе эпілепсія. Гэта захворванне можа развіцца ў любога чалавека і ў любым узросце. Аднак часцей сустракаецца сярод дзяцей і падлеткаў.
75% людзей з эпілепсіяй - гэта людзі да 20 гадоў. Што тычыцца людзей, якім за дваццаць, то звычайна віной з'яўляюцца рознага роду траўмы або ўдары. Група рызыкі - людзі старэйшыя за шасцідзесяці гадоў.
Сімптомы эпілепсіі
Сімптомы эпілептычнага прыпадку могуць адрознівацца ў залежнасці ад пацыента. Перш за ўсё, сімптомы залежаць ад тых участкаў галаўнога мозгу, дзе ўзнікае і распаўсюджваецца паталагічнае вылучэнне. У гэтым выпадку прыкметы будуць наўпрост звязаныя з функцыямі здзіўленых аддзелаў галаўнога мозгу. Могуць назірацца рухальныя засмучэнні, засмучэнні гаворкі, павышэнне або паніжэнне цягліцавага тонусу, парушэнне псіхічных працэсаў як ізалявана, так і ў розных спалучэннях.
Цяжар і набор сімптомаў таксама будзе залежаць ад канкрэтнага тыпу эпілепсіі.
Джэксанаўскія курчы
Так, пры джексоновских курчах паталагічнае раздражненне ахоплівае пэўны ўчастак мозгу, не распаўсюджваючыся на суседнія, таму праявы закранаюць строга пэўныя групы цягліц. Звычайна псіхомоторные засмучэнні кароткачасовыя, чалавек знаходзіцца ў свядомасці, але яно характарызуецца спутанностью свядомасці і стратай кантакту з навакольнымі. Пацыент не ўсведамляе дысфункцыі і адхіляе спробы дапамагчы. Праз некалькі хвілін стан цалкам нармалізуецца.
Сутаргавыя паторгванні або здранцвенне пачынаюцца ў руцэ, ступні або галёнцы, але яны могуць распаўсюджвацца на ўсю палову цела або пераходзіць у вялікі сутаргавы прыпадак. У апошнім выпадку кажуць аб другасна генералізованный прыпадку.
Грандыёзны прыпадак складаецца з паслядоўных фаз:
Папярэднікі – за некалькі гадзін да пачатку прыступу хворага ахоплівае трывожны стан, якое характарызуецца нарастаннем нервовага ўзбуджэння. Ачаг паталагічнай актыўнасці ў галаўным мозгу паступова разрастаецца, ахопліваючы ўсё новыя аддзелы;
танічныя курчы – усе мышцы рэзка напружваюцца, галава закідваецца назад, хворы падае, стукнуўшыся аб падлогу, яго цела выгінаецца і ўтрымліваецца ў такім становішчы. Твар сінее з-за прыпынку дыхання. Фаза кароткая, каля 30 секунд, радзей - да хвіліны;
Клонические курчы – хутка і рытмічна скарачаюцца ўсе мышцы цела. Падвышаны слінаадлучэнне, якое выглядае як пена з рота. Працягласць - да 5 хвілін, пасля чаго паступова аднаўляецца дыханне, знікае цыяноз з твару;
Ступар – у агмені паталагічнай электрычнай актыўнасці пачынаецца моцнае заторможенность, расслабляюцца ўсе мышцы хворага, магчыма міжвольнае адыходжанне мачы і кала. Хворы губляе прытомнасць, рэфлексы адсутнічаюць. Фаза доўжыцца да 30 хвілін;
Мара.
Пасля абуджэння хворага яшчэ 2-3 дня могуць мучыць галаўныя болі, слабасць, рухальныя засмучэнні.
Невялікія атакі
Невялікія прыступы працякаюць менш ярка. Можа быць серыя паторгванняў асабовых цягліц, рэзкае падзенне цягліцавага тонусу (у выніку чаго чалавек падае) або, наадварот, напружанне ўсіх цягліц, калі хворы застывае ў пэўнай позе. Свядомасць захавана. Магчыма, часовае «адсутнасць» - адсутнасць. Хворы на некалькі секунд замірае, можа закаціць вочы. Пасля нападу ён не памятае, што адбылося. Нязначныя курчы часта пачынаюцца ў дашкольным узросце.
Эпілептычны статус
Эпілептычны статус - гэта серыя прыступаў, якія ідуць адзін за адным. У прамежках паміж імі хворы не прыходзіць у прытомнасць, мае паніжаны цягліцавы тонус і адсутнасць рэфлексаў. Яго зрэнкі могуць быць пашыраныя, звужаныя або рознага памеру, пульс пачашчаны або цяжка прамацваецца. Такі стан патрабуе неадкладнай медыцынскай дапамогі, так як характарызуецца нарастаючай гіпаксіяй галаўнога мозгу і яго ацёкам. Адсутнасць своечасовага медыцынскага ўмяшання прыводзіць да незваротных наступстваў і смерці.
Усе эпілептычныя прыпадкі пачынаюцца раптоўна і заканчваюцца спантанна.
Прычыны эпілепсіі
Не існуе адзінай агульнай прычыны эпілепсіі, якая магла б растлумачыць яе ўзнікненне. Эпілепсія не з'яўляецца спадчынным захворваннем у прамым сэнсе, але ўсё ж у некаторых сем'ях, дзе хто-небудзь з сваякоў пакутаваў гэтым захворваннем, верагоднасць захворвання вышэй. Каля 40% пацыентаў з эпілепсіяй маюць блізкіх сваякоў з гэтым захворваннем.
Існуе некалькі відаў эпілептычнага прыпадку. Іх выяўленасць розная. Прыступ, у якім вінаваты толькі адзін аддзел мозгу, называецца частковым або очаговым прыступам. Калі дзівіцца ўвесь мозг, то такі прыступ называюць генералізованный. Бываюць змешаныя прыступы: пачынаюцца з аднаго аддзела мозгу, пазней ахопліваюць увесь орган.
На жаль, у сямідзесяці працэнтах выпадкаў прычына захворвання застаецца нявысветленай.
Часта сустракаюцца наступныя прычыны захворвання: чэрапна-мазгавая траўма, інсульт, пухліны галаўнога мозгу, недахоп кіслароду і кровазабеспячэння пры нараджэнні, структурныя парушэнні галаўнога мозгу (заганы развіцця), менінгіт, вірусныя і паразітарныя захворванні, абсцэс галаўнога мозгу.
Эпілепсія спадчынная?
Безумоўна, наяўнасць пухліны галаўнога мозгу ў продкаў прыводзіць да высокай верагоднасці перадачы нашчадкам усяго комплексу захворвання - гэта пры ідыяпатычнай варыянце. Прычым пры наяўнасці генетычнай схільнасці клетак ЦНС да гиперреактивности эпілепсія мае максімальную магчымасць праявы ў нашчадкаў.
Пры гэтым існуе двайны варыянт - сімптаматычны. Вырашальным фактарам тут з'яўляецца інтэнсіўнасць генетычнай перадачы арганічнай структуры нейронаў мозгу (ўласцівасць узбудлівасці) і іх устойлівасць да фізічных уздзеянняў. Напрыклад, калі чалавек з нармальнай генетыкай можа «вытрымаць» нейкі ўдар па галаве, то іншы, са схільнасцю, адрэагуе на яго генералізованный прыступам эпілепсіі.
Што тычыцца криптогенной формы, то яна мала вывучана, а прычыны яе развіцця недастаткова вывучаны.
Ці можна піць пры эпілепсіі?
Адназначны адказ - не! Пры эпілепсіі ні ў якім разе нельга ўжываць алкагольныя напоі, інакш з гарантыяй 77% можна справакаваць генералізованный сутаргавы прыпадак, які можа стаць апошнім у вашым жыцці!
Эпілепсія - вельмі сур'ёзнае неўралагічнае захворванне! Пры выкананні ўсіх рэкамендацый і «правільным» ладзе жыцця людзі могуць жыць спакойна. Але пры парушэнні рэжыму лячэння або пагардзе забаронамі (алкаголь, наркотыкі) можна справакаваць стан, якое будзе наўпрост пагражаць здароўю!
Якія неабходныя абследавання?
Для таго каб дыягнаставаць захворванне, лекар вывучае анамнез самога пацыента, а таксама яго сваякоў. Паставіць дакладны дыягназ вельмі складана. Лекар перад гэтым праводзіць вялікую працу: правярае сімптомы, частату прыступаў, падрабязна апісвае прыпадак – гэта дапамагае вызначыць яго развіццё, бо чалавек, у якога здарыўся прыступ, нічога не памятае. У далейшым зрабіце электраэнцэфалографа. Працэдура не выклікае болю - гэта запіс актыўнасці вашага мозгу. Таксама могуць выкарыстоўвацца такія метады, як кампутарная тамаграфія, пазітронна-эмісійная і магнітна-рэзанансная тамаграфія.
Які прагноз?
Калі правільна лячыць эпілепсію, то ў васьмідзесяці працэнтах выпадкаў людзі з гэтай хваробай жывуць без прыступаў і без абмежаванняў у актыўнасці.
Многія людзі вымушаныя ўсё жыццё прымаць протівоэпілептіческій прэпараты, каб прадухіліць прыпадкі. У рэдкіх выпадках лекар можа спыніць прыём лекаў, калі ў чалавека не было прыступаў на працягу некалькіх гадоў. Эпілепсія небяспечная тым, што такія стану, як удушша (якое можа адбыцца, калі чалавек упадзе тварам уніз на падушку і г.д.) або падзенне, выклікаюць траўмы або смерць. Акрамя таго, эпілептычныя прыпадкі могуць узнікаць запар на кароткі час, што можа прывесці да прыпынку дыхання.
Што тычыцца генералізованный тоніка-клонических курчаў, то яны могуць прывесці да смяротнага зыходу. Людзі, якія адчуваюць гэтыя прыступы, маюць патрэбу ў пастаянным наглядзе, па меншай меры, з боку сваякоў.
Якія наступствы?
Пацыенты з эпілепсіяй часта выяўляюць, што іх прыступы палохаюць іншых людзей. Дзеці могуць пакутаваць ад таго, што іх пазбягаюць аднакласнікі. Таксама маленькія дзеці з такім захворваннем не змогуць удзельнічаць у спартыўных гульнях і спаборніцтвах. Нягледзячы на правільны выбар протівоэпілептіческій тэрапіі, могуць узнікаць гіперактыўнасць і цяжкасці ў навучанні.
Чалавека, магчыма, давядзецца абмежаваць у некаторых відах дзейнасці – напрыклад, у кіраванні аўтамабілем. Людзі, якія цяжка хварэюць на эпілепсію, павінны сачыць за сваім псіхічным станам, якое неаддзельна ад хваробы.
Як лячыць эпілепсію?
Нягледзячы на сур'ёзнасць і небяспеку захворвання, пры своечасовай дыягностыцы і правільным лячэнні эпілепсія ў палове выпадкаў вылечваецца. Ўстойлівай рэмісіі атрымоўваецца дасягнуць прыкладна ў 80% пацыентаў. Калі дыягназ пастаўлены ўпершыню, і неадкладна праведзены курс медыкаментознай тэрапіі, то ў двух трацін хворых эпілепсіяй прыступы альбо не паўтараюцца на працягу жыцця, альбо згасаюць як мінімум на працягу некалькіх гадоў.
Лячэнне эпілепсіі, у залежнасці ад выгляду захворвання, формы, сімптомаў і ўзросту пацыента, праводзіцца хірургічным або кансерватыўным метадам. Часцей звяртаюцца да апошняга, так як прыём протівоэпілептіческій прэпаратаў дае ўстойлівы станоўчы эфект практычна ў 90% хворых.
Медыкаментознае лячэнне эпілепсіі ўключае некалькі асноўных этапаў:
Дыферэнцыяльная дыягностыка – дазваляе вызначыць форму захворвання і тып курчаў з мэтай правільнага выбару прэпарата;
Устанаўленне прычын – пры сімптаматычнай (найбольш распаўсюджанай) форме эпілепсіі неабходна дбайнае абследаванне галаўнога мозгу на наяўнасць структурных дэфектаў: анеўрызм, дабраякасных або злаякасных новаўтварэнняў;
Прафілактыка прыступаў – пажадана цалкам выключыць фактары рызыкі: ператамленне, недасыпанне, стрэсы, пераахаладжэнне, прыём алкаголю;
Купіраванне эпілептычнага статусу або адзінкавых прыступаў – праводзіцца шляхам аказання неадкладнай дапамогі і прызначэння аднаго супрацьсутаргавага прэпарата або комплексу лекавых сродкаў.
Вельмі важна паведаміць бліжэйшаму асяроддзю дыягназ і правільныя паводзіны падчас прыступу, каб людзі ведалі, як засцерагчы хворага эпілепсіяй ад траўмаў пры падзеннях і сутаргах, не дапусціць западання і прыкусу мовы і прыпынку дыхання.
Медыкаментознае лячэнне эпілепсіі
Рэгулярны прыём прызначаных лекарам прэпаратаў дазваляе з упэўненасцю разлічваць на спакойнае жыццё без курчаў. Сітуацыя, калі хворы пачынае піць лекі толькі пры з'яўленні эпілептычнай аўры, недапушчальная. Калі б таблеткі былі прынятыя своечасова, то прадвеснікаў надыходзячага прыступу, хутчэй за ўсё, не ўзнікла б.
У перыяд кансерватыўнага лячэння эпілепсіі пацыент павінен прытрымлівацца наступных правіл:
Строга выконваць графік прыёму прэпаратаў і не змяняць дазоўку;
Ні ў якім разе нельга самастойна прызначаць іншыя лекі па рэкамендацыі знаёмых або фармацэўта;
Пры неабходнасці пераходу на аналаг прызначанага прэпарата з-за яго адсутнасці ў аптэчнай сетцы або занадта высокай цаны неабходна паведаміць пра гэта які лечыць лекара і атрымаць кансультацыю па выбары падыходнай замены;
Не спыняйце лячэнне пры дасягненні ўстойлівай станоўчай дынамікі без дазволу неўролага;
Своечасова паведамляйце лекара аб усіх незвычайных сімптомах, станоўчых або адмоўных зменах у стане, настроі і агульным самаадчуванні.
Больш за палову пацыентаў пасля першаснай дыягностыкі і прызначэння аднаго протівоэпілептіческій прэпарата жывуць без прыступаў доўгія гады, пастаянна прытрымліваючыся абранай монотерапіі. Галоўная задача неўрапатолага - падабраць аптымальную дазоўку. Пачынаюць медыкаментознае лячэнне эпілепсіі з малых доз, пры гэтым старанна назіраюць за станам хворага. Калі прыступы не атрымоўваецца неадкладна купіраваць, то дазоўку паступова павялічваюць да наступу ўстойлівай рэмісіі.
Пацыентам з парцыяльных эпілептычнага прыпадку прызначаюць наступныя групы прэпаратаў:
Карбаксамід – Карбамазепин (40 рублёў за ўпакоўку 50 таблетак), Финлепсин (260 рублёў за ўпакоўку 50 таблетак), Актинервал, Тимонил, Зептол, Карбасан, Таргетол (300-400 рублёў за ўпакоўку 50 таблетак);
Вальпроаты – Депакин Хроно (580 рублёў за ўпакоўку 30 таблетак), Энкорат Хроно (130 рублёў за ўпакоўку 30 таблетак), Конвулекс (у кроплях - 180 рублёў, у сіропе - 130 рублёў), Конвулекс ретард (300-600 рублёў за ўпакоўку 30 -60 таблетак), Вальпарын ретард (380-600-900 рублёў за ўпакоўку 30-50-100 таблетак);
Фенитоины – Дифенин (40-50 рублёў за ўпакоўку 20 таблетак);
фенабарбітал – айчыннай вытворчасці – 10-20 рублёў за ўпакоўку з 20 таблетак, замежны аналаг Люминал – 5000-6500 рублёў.
Да прэпаратаў першай лініі пры лячэнні эпілепсіі ставяцца вальпроаты і карбаксаміды, яны даюць добры тэрапеўтычны эфект і выклікаюць мінімум пабочных эфектаў. Пацыенту прызначаюць 600-1200 мг Карбамазепина або 1000-2500 мг Депакина ў суткі ў залежнасці ад цяжару захворвання. Дозу дзеляць на 2-3 прыёму на працягу дня.
Прэпараты фенабарбітал і фенитоин сёння лічацца састарэлымі, яны даюць масу небяспечных пабочных эфектаў, прыгнятаюць нервовую сістэму і могуць выклікаць прывыканне, таму сучасныя неўрапатолагі ад іх адмаўляюцца.
Найбольш зручнымі ва ўжыванні з'яўляюцца пралангаваныя формы вальпроатов (Депакин Хроно, Энкорат Хроно) і карбоксамидов (Финлепсин ретард, Таргетол ПК). Дастаткова прымаць гэтыя лекі 1-2 разы на дзень.
У залежнасці ад выгляду курчаў эпілепсія лечыцца наступнымі прэпаратамі:
Агульныя прыпадкі – комплекс вальпроатов з карбамазепином;
Ідыяпатычнай форма - вальпроаты;
Адгулкі – Этосуксимид;
Миоклонические курчы – толькі вальпроат, фенитоин і карбамазепин не аказваюць эфекту.
Апошнія навінкі сярод протівоэпілептіческій прэпаратаў - прэпараты Тиагабин і Ламотриджин - зарэкамендавалі сябе на практыцы, таму, калі рэкамендуе лекар і дазваляюць фінансы, лепш спыніць іх.
Спыненне медыкаментознай тэрапіі можа быць разгледжана пасля, па меншай меры, пяці гадоў стабільнай рэмісіі. Завяршаюць лячэнне эпілепсіі паступовым зніжэннем дазоўкі прэпарата да поўнага адмовы на працягу паўгода.
Зняцце эпілептычнага статусу
Калі пацыент знаходзіцца ў стане эпілептычнага статусу (прыступ доўжыцца шмат гадзін і нават сутак), яму нутравенна ўводзяць любы з прэпаратаў групы сібазон (Дыязепам, Седуксен) у дазоўцы 10 мг на 20 мл глюкозы. рашэнне. Праз 10-15 хвілін пры захаванні эпілептычнага статусу ін'екцыю можна паўтарыць.
Часам сібазон і яго аналагі аказваюцца неэфектыўнымі, і тады звяртаюцца да Фенитоину, Гаксеналу або тиопенталу натрыю. 1-5% раствор, які змяшчае 1 г прэпарата, ўводзяць нутравенна, робячы троххвілінныя паўзы праз кожныя 5-10 мл, каб не дапусціць фатальнага пагаршэння гемадынамікі і / або прыпынку дыхання.
Калі ніякія ін'екцыі не дапамагаюць вывесці пацыента са стану эпілептычнага статусу, неабходна выкарыстоўваць інгаляцыйны раствор кіслароду з азотам (1: 2), але гэтая методыка не прымяняецца пры дыхавіцы, калапсе або коме. .
Хірургічнае лячэнне эпілепсіі
У выпадку сімптаматычнай эпілепсіі, выкліканай анеўрызмай, абсцэсам або пухлінай галаўнога мозгу, лекарам даводзіцца звяртацца да хірургічнага ўмяшання, каб ліквідаваць прычыну курчаў. Гэта вельмі складаныя аперацыі, якія звычайна праводзяцца пад мясцовай анестэзіяй, каб пацыент заставаўся ў свядомасці, і ў залежнасці ад яго стану можна было кантраляваць цэласнасць аддзелаў галаўнога мозгу, якія адказваюць за найважнейшыя функцыі: рухальную, маўленчую і візуальны.
Так званая скроневая форма эпілепсіі таксама добра паддаецца хірургічнаму лячэнню. Падчас аперацыі хірург альбо выконвае поўную рэзекцыю скроневай долі галаўнога мозгу, альбо выдаляе толькі міндаліну і / або гіпакампа. Паспяховасць такіх умяшанняў вельмі высокая - да 90%.
У рэдкіх выпадках, а менавіта дзецям з прыроджанай гемиплегией (недаразвіццём аднаго з паўшар'яў галаўнога мозгу), праводзіцца гемисферэктомия, то ёсць цалкам выдаляецца хворае паўшар'е, каб прадухіліць глабальныя паталогіі нервовай сістэмы, у тым ліку і эпілепсію. Прагноз на будучыню такіх малых добры, так як патэнцыял чалавечага мозгу велізарны, і аднаго паўшар'я цалкам дастаткова для паўнавартаснага жыцця і яснага мыслення.
Пры першапачаткова дыягнаставанай ідыяпатычнай форме эпілепсіі вельмі эфектыўная аперацыя каллозотомии (разразанне мазольнага цела, якое забяспечвае сувязь паміж двума паўшар'ямі галаўнога мозгу). Такое ўмяшанне прадухіляе рэцыдыў эпілептычнага прыпадку прыкладна ў 80% пацыентаў.
Першая дапамога
Як дапамагчы хвораму, калі ў яго прыступ? Так, калі чалавек раптам упаў і пачаў незразумелым чынам тузаць рукамі і нагамі, закідваючы галаву назад, паглядзіце і пераканайцеся, што зрэнкі пашыраны. Гэта эпілептычны прыпадак.
Перш за ўсё, адсуньце ад чалавека ўсе прадметы, якія ён можа ўпусціць на сябе падчас прыступу. Затым перавярніце яго на бок і пакладзеце пад галаву нешта мяккае, каб не параніцца. Калі чалавека ванітуе, павярніце галаву набок, у гэтым выпадку гэта дапаможа прадухіліць пранікненне ванітавых мас у дыхальныя шляхі.
Падчас эпілептычнага прыпадку не спрабуйце напаіць хворага і не спрабуйце яго моцна ўтрымаць. Тваіх сіл яшчэ не хопіць. Папрасіце іншых выклікаць лекара.
Перш за ўсё, адсуньце ад чалавека ўсе прадметы, якія ён можа ўпусціць на сябе падчас прыступу. Затым перавярніце яго на бок і пакладзеце пад галаву нешта мяккае, каб не параніцца. Калі чалавека ванітуе, павярніце галаву набок, у гэтым выпадку гэта дапаможа прадухіліць трапленне ванітавых мас у дыхальныя шляхі.
Падчас эпілептычнага прыпадку не спрабуйце напаіць хворага і не спрабуйце яго моцна ўтрымаць. Тваіх сіл яшчэ не хопіць. Папрасіце іншых выклікаць лекара.